致交长贺陈旦 台铁闯红灯调查悬念多 运安会成立刻不容缓

23.10.2017  08:26
2017年10月23日 07:38 中时 张家豪

「机师失误从来不是答案本身,而是一些深层问题的表徵。」——美国国家运输安全委员会(NTSB)调查员Alan Diehl。

9月13日上午6时38分,载有250人的台铁3082次客车从屏东林边站启动,开往南州站,看似一次再普通不过的例行性行车,却无意中闯过第一个红色号志(红灯)。

●台铁林边闯红灯有3个匪夷所知

此时,列车上的ATP(列车自动保护系统)侦测列车误闯号志后,旋即煞停列车,司机员却认为是ATP故障,而将ATP关闭重启后继续行车,直到目视发现下一个号志确实为红灯,司机员才在监控下,安全进入南州站。

针对这起可能酿成列车对撞的重大缺失,台铁对外说明事发经过,也惩处司机员、林边站值班站长及督导司机员的干部,并强调会加强司机员教育训练。

一系列举措后,台铁看似已经给了社会一个「交代」,但果真如此吗?

先回到林边闯红灯事件来看,至少有3个令人匪夷所思的缺失:

第一,当时路线上显示为红色号志,但林边站值班站长未确认或误视,就给出月台上的绿色行车灯,并口头准予3082次开车。

第二,司机员得到行车许可后,却没有再双重确认或误视号志,导致继续开动列车。

第三,无论ATP故障与否,司机员都必须在ATP煞停列车后,再次目视号志情形,决定是否继续行车,因此若当时司机员有确认为红色号志,应不会继续开动。

亦即短时间内,台铁就连续犯下3个人为缺失,为何如此?却根本非台铁公布事发经过及惩处就足以解答。

●同样是人为疏失 飞安会继续追下去

不足以解答的原因,则要先抽离林边事件,回顾2014年7月23日造成48死的復兴222号班机空难。

行政院飞航安全调查委员会于2016年公布调查结果指出,该空难是因飞航组员试图降落澎湖马公机场时,未遵守标准作业程序(SOP),在未获得辨识跑道环境所需的目视参考下持续进场,并飞行在安全高度(330英呎,100.5米)以下,导致撞上树林坠毁。

但即便跟林边事件同样是人为疏失,飞安会的报告仅止于此吗?不!

飞安会不仅罗列222号航班机组员违反13项SOP,也持续追查「为什么」会有如此严重违反SOP的行为。所以飞安会实际到兴航驾驶舱线上观察、查看模拟机训练,并访谈兴航航务处主管,才发现原来从训练端就出了问题,塑造高风险的操作文化。

2015年2月4日,兴航235号班机坠毁基隆河,夺走43条人命,飞安会调查是因机长误关一号引擎导致坠机。

同样的,飞安会不以此为结束,接着深入调查机长的训练记录,发现其曾被华航退训,应变紧急状况时容易紧张,导致处理2号引擎熄火时,有「改变盲视(Change Blindness)」的情况,也凸显其在ATR-600机型只累计250飞时并不足够。

不仅如此,飞安会也指出,兴航之所以敢于将飞航重责交予未臻成熟的机长,恐怕是因兴航当时扩张过于快速所致。

●高风险驾驶背后:兴航训练、民航局监理出问题

也由于两次调查结果从根本挖掘问题,也促使兴航必须儘速改变训练制度及文化,并迫使民航局面对、改进监理缺失。

而放诸国际,独立的飞安调查单位也同样会在发现是机师失误(Pilot Error)后,仍锲而不舍追出背后的成因。

2001年11月12日,美国航空587号班机起飞后不久,坠毁于纽约市皇后区,全机260人无一生还。

NTSB调查后发现,原来是副驾驶为了处理乱流,不断用力踩动踏板,控制方向舵在7.5秒3次左右摆动到最大幅度11度,方向舵因而承受过大的空气压力,导致与方向舵连结的垂直翼整个断裂飞走,飞机接着失控坠机。

NTSB相当困惑于为何副驾驶会有如此极端的操作,因此访谈曾与该副驾驶共飞的机长,机长反映副驾驶7年前就有类似操作,并回答是因训练教他如此做。

于是NTSB检视美国航空的模拟机训练过程,发现美航出给学员的其中一道考题,就是飞机遭遇波音747的尾流,导致机体旋转近90度,学员则要操作模拟机恢復至正常飞行,而其方法恰恰就是「不断踩动方向舵踏板」。

但事实上机身遭遇飞机尾流根本不会有如此夸张的变化。NTSB发现此缺失后,美航也随即调整训练方式。

●1970年代系列空难调查催生「驾驶舱资源管理」

1972年6月18日,英国发生史上最惨重空难,英欧航空548号班机坠毁于英国希斯洛机场附近,全机118人罹难。英国事故调查局(AIB)调查指出,该飞机起飞过程中,过早将「前缘襟翼(droop)」收回,导致飞机升力不足,最后失速,是坠机主因。

由于也是机师失误,AIB深入调查机组员的身心理状态后发现,英欧航空机师当时为争取加薪,正酝酿罢工,但身为老一辈飞行员的机长并不赞成罢工,因此飞行前曾与年轻机师大吵,且相验机长遗体后,发现机长可能因激烈争吵导致心臟病发。所以推断机长可能因愤怒本身,抑或身体不舒服,使判断失准,过早收回襟翼。

另外,调查也发现第一副驾驶因为罢工被干扰训练,仅累积飞行三叉戟飞机20多小时。致使该副驾驶可能因经验不足,或因起飞前目睹机长大发雷霆,当下不敢制止、挽回机长的错误。

此次意外是1970年代的一记警钟,凸显驾驶舱内人为因素的重要影响,随后也发生几起肇因于机组人员沟通不良的空难。终于在1978年联合航空173号班机空难后,NTSB调查发现也是驾驶舱沟通问题使然,方才促使世界主要航空公司逐渐导入「驾驶舱资源管理(CRM,Cockpit Resourse Managemet)」。

CRM的目的是训练机组员遇到飞行紧急状况时,要随时保持沟通,共同观察、决策,每一步行动都要互相告知。如此可促进组员更愿意倾听、讨论,不仅避免机长专断,也可保持机组员警觉,增强决策信心,并有效降低空难发生可能。

举了国内外飞安调查案例后,回到台铁林边事件本身,就可以知道本案尚存有太多悬念。

包括司机员及值班站长当日身心状况如何,是否存在过劳?另外,台铁表示要再加强教育训练,那是否教育训练制度本身就有问题?另外,SOP流程有没有检讨必要?这些都还没有解答,理应深入调查。

●台湾需要运安会 纳入海轨道路独立调查

另外,林边事件揭露后,台铁流出影片显示,当时路线上号志疑为黄色,所以司机员及值班站长才会误认可以行走,即便台铁仍解释号志纪录为红色、过曝才显示黄灯,且黄灯显示位置也不对,以及出发号志不可能单独亮起黄灯等,但既已种下存在机械故障的疑窦,就应有更深入的调查。

讲到这,也已带出问题核心,台湾确实需要独立调查单位——运输安全调查委员会,将既有飞安调查加入海事、轨道,甚或纳入重大公路意外,且隶属于行政院。

而为何台铁行保会并不具备足够的调查力量?除了林边一案存在悬念,也可从去年6月4日及22日,分别发生莒光号、自强号于花东出轨事故的调查结果看出端倪。

该两起事件虽确实在行保会及交通部铁路营运监理小组(包括外部学者专家委员)倾全力之下,让事故原因得以浮出水面,台铁也因此大量翻修、新增工程施作的SOP,及执行数十项改进做为。

但值得指出的是,监察院于今年3月针对出轨事件纠正台铁,并公布调查报告,全案有5点调查意见,别于前4点是参考交通部调查报告写就,只有最后一点是经监察院独立调查得出,却也深深戳到台铁乃至交通部的痛点。

该点指出,台铁局未正视人力不足及断层问题,以致本次两起出轨事件27位工作人员中,一半以上资歷未满3年,「花东地区无法落实人力在地化及技术人力的养成。」

●监察院报告反而指出台铁的痛

花东出轨意外的调查结果因此带来两点省思。第一,完整齐备的调查能量是否只需挹注于重大事件,还是也应同样投注于未造成伤亡,却可防患于未然的意外事件。

翻开飞安会调查中事件及结案报告即可发现,其实并非涉及伤亡才会启动飞安调查,此时是否具备专职调查人力就是关键。尤其像林边事件这种未造成伤亡事故,更加可以考验调查深度。

但台铁行保会组成并非全数为专职调查人员,也有兼职人员,还要处理其他业务。

第二,当跟行政单位同属一个屋檐下,调查单位面对难以撼动的制度性问题时(如前述人力不足),是否真的毫无顾忌、诚实以对,「愿意搬石头砸自己的脚?」

由此显而易见,调查结果的优劣,从来就不是考量调查能量就好;调查得以延伸多广多深也是关键,也直接攸关未来解决问题是治标抑或治本。

●戎凯:当航空界视飞安会为眼中钉想拔掉…

前飞安会主委、首任执行长戎凯所言可供借鑑。他曾在2005年请辞飞安会主委后表示,很欣慰当航空界视飞安会为眼中钉想拔掉时,飞安会已发挥功能。

诚挚奉劝交通部长贺陈旦,见微知着,林边事件已凸显成立运安会迫在眉睫,绝对不需要3年那么久,「安全」也等不起那么久。交通部应做为最坚实的幕僚单位,尽力促使行政院筹组成立运安会。

(中时)