访视流于形式酿悲剧 监院纠正台中市卫生局

监察院调查台中市2起悲剧事件，发现机关之间欠缺连繫整合，访视流于形式，是政府社会安全网的重大漏洞，监院今天通过纠正台中市政府及所属卫生局、退辅会台中荣服处。

监察委员王美玉及尹祚芊调查「台中李姓母子陈尸家中及林姓女子弒母等悲剧」事件，发现台中市政府相关机关单位及退辅会台中荣服处，对于弱势的身心障碍者及老年荣民遗眷，各自为政的关怀访视，无法打破机关的门户隔阂进行资源整合，加上访视流于形式，使得这些弱势家庭所遭逢的生活困境及照顾压力，均未能获得适当的协助，因而发生憾事，是政府社会安全网的重大漏洞。

监委表示，李姓母子长期处在社会边缘、孤立无助，李母是1名重度多重身心障碍的老年荣民遗眷，长久以来由李男独力照顾，家计重担也全落在李男1人身上。但台中市后里区公所里干事任职5年来从未访视到案家，台中荣服处在多年访视过程中，也未主动通报社政单位介入协助，而台中市政府社会局早在95年3月间即接获民眾通报，之后竟以「个案失去联络达6个月以上」为由，结案处理。

监委指出，104年10月23日台电公司人员因案家积欠电费多时且邻居也许久未见该对母子，于是报警处理，但台中市政府相关机关单位协调分工混乱、相互推托，以致当时未能察觉母子2人早已身亡。直到同年11月19日台电人员前去案家欲拆除电表并通知警方到场进入屋内后，才赫然发现2人腐坏的尸体。

另外林姓母女案，监委指出，林母于103年9月间中风后，失能状况严重，生活无法自理，领有重度身心障碍证明，由林女全职照顾。但林女为精神病患，也领有身心障碍证明，并有多达6次自杀未遂的纪录；台中市政府社政及卫政单位在访视服务过程中，也是各自进行辅导关怀，欠缺资讯交换及连繫机制，并且缺乏具体协助作为，以致发生林女将林母推入大排致死的悲剧。

纠正案文及调查意见也指出，卫福部已建构「自杀防治通报系统」及「精神照护管理系统」等社会安全体系措施，但台中市政府卫生局对于林女患有忧郁症并一再发生自杀行为，是分别由该局委外的心理谘商师、台中荣总的社区关怀访视员及大雅区卫生所的公卫护士，同时各自进行心理谘商及关怀访视，彼此间未能协调连繫合作，加上访视作为流于形式，又欠缺督导机制，使得个案自杀歷程及精神疾病状况在前述3个不同的服务体系中，被切割成片断，造成社会安全机制完全未发挥作用。

监察院说，台中市府卫生局未能依照卫福部核定计画确实分派补助人力，排挤第一线关怀访视员人力，但卫福部却未有具体督导及稽核作为；且基层卫生所公共卫生护理人员业务繁重、人力吃紧，仍然必须担负起自杀个案访视关怀及精神病人追踪访视的沉重工作，以致工作处境更加恶化、追踪机制无法落实，因此，一併要求卫福部应积极检讨改进。

另外，调查委员也发现，李母是贫困的老年荣民遗眷，但104年台中荣服处未依规定办理秋节慰问金核发作业，任由1名服务组组长擅自决定剔除李母的领取资格，且在本案发生之后，竟然杜撰谎言称是因104年度预算不足所致，并发送给媒体加以报导，企图搪塞卸责，甚至在监察院不预警履勘时，又再以前述谎言搪塞应付，经现场调阅会议纪录并加以询问后才坦承实情，于是一併提出纠正。1050908

(中央社)