凌天航空直升机迫降 飞安会调查系维修不足

民国103年12月18日，凌天航空公司一架Bell 206 B3型直升机，国籍标志及登记号码B-31019，自彰化市一临时起降场起飞，执行台湾电力公司彰化地区之高压电塔绝缘碍子清扫任务，机上採单一正驾驶员搭配水枪操作员1员方式作业，机上共计2人。于执行当日最后一次碍扫作业时，发动机动力丧失，迫降于电塔下方之空旷农田，驾驶员及水枪操作员受到轻伤，航空器遭受实质损害。

飞安会调查，事故直升机因发动机失去动力迫降，原因是压缩器第3级转子叶片断落所致。其叶片断落可能原因有二：(1) 转子叶片之根部腐蚀孔引发裂缝，该裂缝受高周负荷后持续延伸，至叶片根部过载而断裂脱离；或 (2) 机匣覆层下方腐蚀，使塑胶覆材脱层并与转子叶片尖端產生摩擦。

压缩器转子叶片与机匣腐蚀之可能肇因，经判断为于腐蚀环境下操作之发动机压缩器维修失当。本型发动机维护手册已明确警告：「腐蚀将使压缩器损坏，造成发动机失效」。

飞安会发现，凌天航空公司不知四面环海之臺湾海岛是属发动机制造厂规范之严重腐蚀操作环境，未依手册规范于每日飞行后执行发动机压缩器水洗作业，未能清除发动机压缩器所遭受之污染，致累积之污染物逐渐腐蚀压缩器。

凌天航空公司维护计画有关发动机长期未运转的作业规定不符原厂手册之规范，未依手册规范执行发动机关车超过5天即须执行压缩器防腐作业，可能致压缩器叶片腐蚀情形愈益严重。

凌天航空公司执行300小时压缩器定期检查时，未遵照手册规范执行定子导片与转子叶片之腐蚀及冲蚀检查，致未能及早发现该压缩器遭受严重污染及腐蚀状况。

维修人员对发动机维修手册有关压缩器维护检查之专业知识与经验不足。凌天航空公司对维护人员之发动机维护训练规划不当，造成线上修护人员对该型发动机维护之专业知识不足。

民航局对于凌天航空的适航监理未能辨识及/或督导改正其发动机维护作业未依原厂手册执行、维修人员训练不足、维护计画缺失与发动机维护手册未及时更新等重要之机务安全缺失。

凌天航空公司未依维修手册的规定视压缩器受腐蚀状况适当调整压缩器定期检查之周期，发动机300小时及1750小时定期检查时间，曾各有1次超过操作与维护手册之规定，增加航机运作风险，但凌天未遵照维护能力册之规定施行手册更新与管理，存在未能依最新版手册施工之风险。

民航局适航检查员对于凌天发动机保养相关程序瞭解不足，不利于适航监理过程中识别出凌天发动机维护缺失。

飞安会「凌天航空公司」改善建议为：

1. 加强维修人员发动机维修之训练，以确保发动机维修人员明确瞭解有关之维修手册与工单执行内容。

2. 重新评估Rolls-Royce 250-C20J发动机300小时定期检查之维护能量，以确保并落实该定期检查。

3. 重新审视与修订适航维护计画手册之有关内容，以符合发动机原厂手册之规范。

4. 强化手册及工单管理机制，以确保及时取得并使用最新版之维护资讯执行航空器相关作业。

5. 加强计画性修护工作之管制作业管理，以符操作及维护手册之一定时期内须完成之检查作业，避免航机运作风险。

飞安会也对民航局提出建议：

1. 加强督导凌天航空修护人员有关发动机之训练，以确保发动机维修人员明确瞭解有关之维修手册与工单执行内容。

2. 加强督导凌天航空适航维护计画之正确性，及维护手册与工单之管理，以确保及时取得并使用最新版之手册执行航空器相关维护作业。

3. 加强督导凌天航空评估Rolls-Royce 250-C20J发动机之300小时定期检查之维护能量，以确保并落实该定期检查。

4. 检讨普通航空业适航检查员对于各机型及发动机维护专业知识之瞭解，并强化适航监理作业对航空器使用人系统性缺失之识别能力。

(中时即时)