当每次事故报告有87分像 台铁螺丝是不是松了？

11月10日， 台铁载运小麦的篷斗列车从新竹机务段北边出发不久后 出轨，已是台铁今年第11次出轨。为此，记者向台铁行保会调阅先前8次正线出轨及2次侧线出轨的事故调查说明。从事故原因及后续检讨看来，台铁实有必要检讨工作及维修纪律。

台铁10日出轨意外，虽惊见司机酒驾，但据了解，真正事故原因是调车号志工先将转辙器扳错定位，导致事故列车经过将转辙器挤坏，但台铁人员未发现，仍命事故列车倒车，导致出轨。

查阅前几次出轨原因，会发现其实7月28日554次莒光号进入善化站前出轨，也是因转辙工仅确认善化站12A转辙器转辙器尖轨靠密、插妥转辙器手摇把，却未再确认落锁箭头是否显示，导致554次行经12A转辙器，发生行走双线出轨。

不仅如此，台铁甫在10月24日因道岔枕木腐坏造成普悠玛在花莲三民站出轨，行保会调查也显示，早在三民出轨案前，1月31日704次在台东机务分段出轨，无人伤亡，影响4列次、860旅客，同样因枕木腐朽，道钉无法固定轨道，以致出轨处37公斤钢轨长期受到位移產生裂痕，当调车机车通过时，钢轨被扩达临界点致断裂，并导致电源车出轨。

7月24日，调动机车R102号在七堵机务段出轨，无人伤亡、无影响列次旅客，原因也是该路段21支枕木腐朽且其中连续5支枕木无道钉或脱落，导致R102号全轴出轨。

值得注意的是，该两次意外皆发生在较不常使用的「侧线」，如同三民出轨也发生在使用率较低的副正线，皆因疏于养护而致出轨。

再者，从台铁就前述3次出轨意外提出的检讨做为，也可看出落改善上出了问题。包括554次莒光号出轨，台铁提出请运务处督导所属于8月31日前办理号志故障处理演练及转辙器扳转相关程序训练。

704次出轨，台铁请工务处督导工电联合检查加强检视道岔下部结构，如有枕木腐朽，应立即抽换；工务处也应督导所属针对运转较为频繁的侧线道岔，改以PC枕道岔铺设，以提升道岔稳定度；并请工务处研议针对各站场侧线使用频率高的处所，逐步将37公斤钢轨抽换成50公斤钢轨，以提升路线品质。

调动机车R102号出轨，台铁请工务处督导所属落实台铁「路线养护手册」办理路养维养工作，立即检查辖区内站场侧线轨枕现况，如发现枕木有腐朽立即抽换。

台铁也坦承，经查2016年10月13日台南站内及2017年1月31日台东机务段区出轨事故，皆因工务单位未落实路线维养所致，请工务处督导所属确实依规定办理路维养，「如再发生类似事故，将加重惩处绝不贷。」

由此可见，台铁并非不知处置之道，且提出的改善方式都有87分像。若检讨得以落实，几次因转辙器扳转、枕木腐朽出轨应可预防，而非一再发生，实在令人遗憾。

要知道，台铁的工程人力固然不足，但重点式的路线巡检，其人力之安排，理当还有弹性调度空间；转辙器扳转到位与否， 也与主事者的要求有关，已不能全然归咎于人力。

当近似错误一再发生，台铁也应反求诸己，螺丝是不是松了？是不是有纪律松散的问题？否则平日刮风下雨巡检及抢救得这么辛苦，却只是因一时疏失而破功，岂不扼腕？

不过，平实而论，台铁固然要再加油，但就长远而言，固定巡检需要人力， 更换枕木也要经费，就并非凭台铁一己之力得以解决。交通部也应协助争取经费，行政院人事总处也不应让台铁请增人力案持续卡关悬而不决，要不然台铁事故报告将多停留在「思想巨人，行动侏儒」的阶段。

(中时)