未遵守SOP 復兴飞机曾险撞大屯山
復兴航空GE222航班前年7月23日于澎湖坠机,造成49人死亡,飞航安全调查委员会经1年半调查,最终报告指出机组员多次不遵守标准作业程序,且飞安会4年前就要求兴航改善安全系统,兴航答应却未改善,形成ATR机队一再不遵守SOP的不良文化。
飞安会执行长王兴中指出,2015年5月2日,兴航GE515班机因单发动机失效,因机组员未向塔台报告起火,导致偏离航道、靠近大屯山,其间发生三次失速警告,差点撞上大屯山,最后在航管引导下,惊险飞回松山机场。飞安会当时调查就发现兴航ATR机队有不按照SOP习惯,建议兴航建置管理系统,也请民航局督导,兴航表示会改善,飞安会才解除管制。
飞安会也点名民航局督导不周,未要求兴航订定安全管理系统,民航局表示澎湖空难后就针对兴航进行深度检查,督导兴航改善,尊重飞安会调查;民航局说要求各航空公司实施安全管理系统(SMS),今年底会完成,降低飞航风险。
復兴航空GE222航班,2014年7月23日从高雄小港机场出发,飞往澎湖马公机场,当天晚间7时06分18.9秒坠毁于马公机场20跑道东北方的湖西乡西溪村,造成49人死亡、14人受伤。
飞安会严厉指出当时麦德姆颱风外围环流使澎湖上方大雨滂沱、能见度低,正驾驶李义良「对自身飞行技术过度自信」,还没看到跑道时,就把飞机持续下降、低于330呎可重飞的高度,飞机向左偏离进场跑道也没发现。
副驾驶江冠兴没质疑正驾驶违反SOP的行为,却配合正驾驶的动作,两人找不到跑道还不断询问,「看到跑道了吗?」却为时已晚;飞安会认为两人沟通不良,都不遵守标准作业程序,导致空难。
飞安会执行长王兴中表示,为了瞭解不遵守SOP是该组员的行为还是ATR-72机队机师都如此,调查过程中调查官跟飞24次,发现机师常常不遵守程序,教官也不指正,「容忍」组员不遵守程序,显然是兴航持续存在的问题,形成「兴航ATR机队不良安全文化」。
王兴中指出,其实2012年5月2日,兴航GE515班机因单发动机失效,飞到大屯山再折返松山机场事件,飞安会当时调查就发现兴航ATR机队有不按照SOP习惯,建议兴航建置管理系统,也请民航局督导,兴航表示会改善,飞安会才解除管制。
未料澎湖空难后飞安会调查发现,兴航未依承诺执行改善稽核机制,连飞行组员都不晓得公司答应要建立系统,民航局也没有追踪、督导。王兴中感嘆,若兴航早就建置管理系统,督导机组员遵守SOP,至少可降低风险。
飞安会报告内点出兴航与民航局多项缺失,给予兴航10项、民航局14项建议,要求他们尽快改善,降低飞航风险。至于去年2月发生的復兴航空GE235南港空难最终调查报告,最快今年6月会出炉。
(中时即时)